Tema 10: Problemas de Alimentación, Enuresis y Encopresis en la Infancia
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Idea fuerza
El control de esfínteres y la alimentación siguen una secuencia evolutiva predecible; su alteración requiere intervención conductual graduada, siendo el método de alarma el tratamiento de elección con mayor evidencia (grado A) para la enuresis.
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Conceptos clave
- Enuresis nocturna monosintomática: emisión involuntaria de orina durante el sueño, sin otra sintomatología urinaria asociada.
- Enuresis primaria vs. secundaria: primaria = nunca hubo control; secundaria = reaparece tras al menos 6 meses de continencia.
- Encopresis retentiva vs. no retentiva: retentiva asociada a estreñimiento y rebosamiento; no retentiva, deposición voluntaria o involuntaria en lugares inadecuados.
- Encopresis secundaria (discontinua): ocurre tras haber adquirido previamente el control fecal.
- Periodo crítico de aprendizaje alimentario: desde los 0 años hasta la edad escolar; los hábitos de cuidadores generan preferencias alimentarias permanentes.
- Estilos de alimentación parental: democrático (más adecuado), controlador, permisivo y negligente; el negligente se vincula a psicopatología parental y obesidad infantil.
- Hitos de continencia urinaria: a los 2 años se identifican señales de distensión vesical; a los 3 años, contracción voluntaria para inhibir la micción; a los 4 años, relajación voluntaria del esfínter para iniciar la micción.
- Secuencia defecatoria: primero identificar la sensación de plenitud rectal → contraer músculos rectales → soltar heces voluntariamente.
- Desmopresina: fármaco de primera línea para enuresis nocturna monosintomática; menos eficaz a largo plazo que el método de alarma.
- Cuestionario EACPAF: Escala de Áreas de Conductas Problemas; herramienta de exploración general de áreas de desarrollo del niño.
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Autores y obras
- DSM-IV-TR (2000) — Clasificaba pica y rumiación exclusivamente como trastornos infantiles.
- DSM-5 (actual) — Unifica criterios diagnósticos para niños y adultos en trastornos de la conducta alimentaria.
- Escala de Tolerancia Materna — Instrumento que evalúa la actitud parental hacia la enuresis.
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Tratamientos / técnicas / instrumentos
- Método de alarma ante la orina — Grado A de recomendación; más eficaz que desmopresina y antidepresivos tricíclicos a largo plazo. No se debe restringir la ingesta de líquidos ni añadir ejercicios start-stop (disminuyen la tasa de éxito). Si el niño se despierta sin que suene la alarma, debe ir al baño aunque no sienta urgencia.
- Entrenamiento en cama seca (ECS) — Multicomponente: despertares programados, práctica positiva, consecuencias aversivas y refuerzo. Fase 1: ensayos de retención de orina por la tarde + acostarse 30 min antes. Fase 2 (supervisión): 3 ensayos de práctica positiva antes de acostarse si el día anterior mojó la cama.
- Entrenamiento de amplio espectro en el hogar — Grado C de recomendación; eficacia limitada, próxima a remisión espontánea. El refuerzo a los padres se aplica antes de que el niño orine (por el esfuerzo de espera).
- Desmopresina — Primera línea farmacológica para enuresis nocturna monosintomática.
- Imipramina (antidepresivo tricíclico) — Segunda línea farmacológica; menor eficacia y más efectos secundarios que la desmopresina.
- Biofeedback — Técnica para enseñar al niño a identificar estados de relajación/contracción del esfínter anal en encopresis.
- Entrenamiento en hábitos defecatorios — Componente del tratamiento multicomponente de encopresis; promueve hábitos regulares tras las comidas.
- Entrenamiento multicomponente encopresis — Incluye: limpieza activa por parte del niño (sin castigo), hábitos defecatorios regulares y biofeedback. En el caso clínico (niña de 9 años): no castigo + la niña realiza su propia limpieza y la de la ropa interior.
- EACPAF — Cuestionario de exploración general de áreas de desarrollo infantil.
- Variables de evaluación clínica obligatorias: nivel de inadaptación conductual, funcionamiento cognitivo y control emocional del niño.
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Errores típicos en el examen
- Confundir el momento del refuerzo en el entrenamiento de amplio espectro: el refuerzo se da antes de orinar (por el esfuerzo de espera), no durante ni después.
- Creer que hay que restringir líquidos en el método de alarma: es justamente lo contrario; restringir líquidos es una consideración que no debe aplicarse.
- Confundir la edad de los hitos de continencia: distensión vesical = 2 años; inhibición voluntaria = 3 años; relajación voluntaria para iniciar micción = 4 años. El control de defecación según DSM-5 debe estar adquirido a los 4 años.
- Atribuir grado A al entrenamiento en amplio espectro: solo tiene grado C; el grado A es exclusivo del método de alarma.
- Añadir start-stop training al método de alarma para mejorarlo: los estudios muestran que reduce la tasa de éxito.
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Pista mnemotécnica
"2-3-4: Siento, Inhibo, Inicio" → a los 2 años siento la vejiga llena; a los 3 inhibo la micción voluntariamente; a los 4 inicio la micción a voluntad — y a los 4 también debo controlar la defecación (DSM-5).