Tema 10 · Psicopatología — TOC y Trastornos Relacionados
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Idea fuerza
El TOC es un trastorno independiente de la ansiedad en el DSM-5, definido por la interacción entre obsesiones (intrusiones) y compulsiones (conductas o actos mentales) que se mantienen por refuerzo negativo y creencias disfuncionales.
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Conceptos clave
- Obsesión: pensamiento, impulso o imagen intrusivo y recurrente que genera malestar; su rasgo esencial es la intrusión en el flujo normal del pensamiento.
- Compulsión: conducta observable o acto mental repetitivo (rezar, contar, visualizar) orientado a reducir el malestar o prevenir un evento temido. Los actos mentales sí son compulsiones en DSM-5.
- Fusión pensamiento-acción: creencia de que tener un pensamiento equivale a realizarlo o lo hace más probable; variable cognitiva clave que explica el paso de la intrusión a la compulsión.
- Hipótesis de reducción de la ansiedad: la compulsión alivia el malestar → refuerzo negativo → mantenimiento del TOC (modelo conductual).
- Aprendizaje inhibitorio: en la extinción no se borra la asociación EC-EI original; se crea una memoria inhibitoria competidora. Base del mecanismo de la ERP.
- Exposición con Prevención de Respuesta (ERP): tratamiento central del TOC; impide la neutralización para que se consolide el aprendizaje inhibitorio.
- Trastorno Dismórfico Corporal (TDC): preocupación por un defecto imaginado o exagerado en la apariencia; incluye el especificador dismorfia muscular y fue incluido en DSM-5 dentro del capítulo TOC y trastornos relacionados.
- Trastorno de Acumulación: dificultad persistente para desechar posesiones con amontonamiento real; especificadores: con adquisición excesiva y de insight.
- Tricotilomanía / Excoriación: arrancarse pelo o rascarse la piel vinculados a déficits de inhibición motora; arrancarse pelo de axilas o piernas es compatible con tricotilomanía.
- Insight (grado de conciencia): especificador presente en TOC, TDC y acumulación; el TOC es el que suele mostrar mayor conciencia de enfermedad frente al TDC.
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Autores y obras
- McFall y Wollersheim — Destacaron la valoración secundaria ("no podré afrontar la amenaza") como elemento cognitivo central en el TOC.
- David Veale — Modelo del TDC con especial énfasis en el papel de las imágenes mentales en su desarrollo y mantenimiento.
- Neziroglu y Wilhelm — Modelos explicativos relevantes del TDC (los dos juntos son los autores de referencia para este trastorno).
- DSM-5 (APA) — Creó un capítulo propio para TOC y trastornos relacionados, separándolos de los trastornos de ansiedad; amplió el especificador de insight pobre y confirmó que los actos mentales son compulsiones.
- ECA (Epidemiologic Catchment Area) — Estudio que sitúa al TOC en 4.º lugar en prevalencia de trastornos mentales, tras depresión, ansiedad social y trastornos por abuso de sustancias.
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Tratamientos / técnicas / instrumentos
- Exposición con Prevención de Respuesta (ERP): técnica conductual de primera elección; activa la red de memoria del miedo y genera aprendizaje inhibitorio impidiendo la neutralización.
- Modelo de aprendizaje inhibitorio: marco teórico que sustenta la ERP; la extinción no borra sino que inhibe la asociación original.
- Estrategias de neutralización encubiertas vs. observables: los pacientes que neutralizan de forma encubierta (actos mentales) experimentan síntomas emocionales negativos más intensos.
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Errores típicos en el examen
- "Las compulsiones son solo conductas observables." → FALSO. En DSM-5 los actos mentales (contar, rezar, visualizar) son explícitamente compulsiones.
- "El TOC sigue siendo un trastorno de ansiedad en DSM-5." → FALSO. El DSM-5 le otorga capítulo propio; confundirlo con los trastornos de ansiedad es la trampa más frecuente.
- "En la extinción se borra completamente la asociación miedo-estímulo." → FALSO. Se crea un aprendizaje inhibitorio que coexiste con la asociación original.
- "El especificador 'adquisición excesiva' pertenece al TOC o al TDC." → FALSO. Es exclusivo del trastorno de acumulación; dismorfia muscular es el especificador del TDC y relacionado con tics el del TOC.
- "El TDC y el TOC no pueden coexistir con otros diagnósticos." → FALSO. El DSM-5 permite diagnóstico comórbido de TOC y trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva (TPOC); además, en el TPOC las conductas son egosintónicas, mientras que en el TOC son egodistónicas.
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Pista mnemotécnica
"OCEA-D" → Obsesión intrusiva → Creencia disfuncional (fusión pensamiento-acción) → Evitar/neutralizar → Alivio inmediato → Dependencia del ciclo: el círculo vicioso del TOC.